湖南中医药大学第一附属医院
史添宜 李 点(湖南 长沙 410007)
提要 介绍李点教授从虚论治胃胀的学术观点及临床经验。胃胀为临床常见病，可单独出现，也可作为兼症出现在其他疾病过程中，多表现为胀满作痛等实证，单纯使用攻法或下法，常难以根治。李点教授认为“至虚有盛候”，因素体不足，或病久失治、误治，或反复发作，胃胀属虚证、虚中夹实、真虚假实者常见，则当从虚论治，以健脾益气、滋阴益胃、温阳健脾、扶正祛邪为法；
久病多虚、以补助消，以润胜燥、降浊和胃，慎辨虚实、补泻并用，巧用药对，调畅气机为临证特色，常取得良好的疗效。
“胃胀”是以胃脘部胀满不适、嘈杂为主要表现的病证，或伴胃痛、灼热、食少、不思饮食，或出现饭后饱胀、嗳气、呕吐、大便不通等，首见于《灵枢·胀论》，“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”，现代医学常见于胃炎、功能性消化不良、幽门梗阻、消化道溃疡等疾病中，有并发腹膜炎、胆囊炎、心脏病等风险，临床常见且易复发，可单独出现，也可作为兼症出现在其他疾病过程中。诊治过程中若症见胀满即认为是实证，一味使用攻法或下法，因失治、误治而耽误最佳治疗时机，使得病情缠绵，久治不愈，难以根治，往往影响人们的生活、学习和工作，加之病情反复，容易引发焦虑、抑郁等心理疾病。
李点教授为湖南中医药大学第一附属医院教授、主任医师，博士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，从医四十年，治学严谨、注重辨证，善抓重点，以“以补助消、以润胜燥，补泻并用”治疗胃胀，临床屡获疗效，现将李点教授从虚论治胃胀的经验总结如下。
胃胀多与饮食积滞、情志郁结、外邪直中、失治误治、脏腑衰弱、病后体虚等相关，由于饮食不节，脾胃不和；
情志不舒，气滞于内；
外感风寒，寒邪凝聚；
痰湿中阻，气机失调；
术后卧床，胃肠蠕动减少；
素体不足，病程迁延，脾胃受损，虚不受纳；
血虚出现胃失濡润，饮食积滞不下；
气虚引起气机升降失司，脾气不升，胃气不降，推动传输无力；
阴虚导致胃肠阴津匮乏，和降失司难以下传；
阳虚致使中阳失运，阴寒凝滞等所致。可分为食滞脾胃证、肝气犯胃证、寒邪凝滞证、痰湿阻滞证为主的实证；
以及脾胃虚弱证、胃阴亏虚证、中阳不足证；
素体亏虚复感外邪，邪正相争，亦见虚实夹杂之证。大抵多为本虚标实，多见因虚致实。
胃胀虽表现为胀满等阻塞实证，然“至虚有盛候”，内伤杂病中属虚证、虚中夹实、真虚假实者常见，发病特点为病势缓慢、迁延难愈、反复发作，则当以补为通，根据气血阴阳的不同予以益气、补血、滋阴、温阳等治法，总不离“虚则补之”(《素问·三部九候论》)。《证治汇补》曰：“脾虚正气不行，邪着为病，当调理中州，复健运之职，则浊气降而痞满除，如不补气，气何由行。”研究[1-2]表明，脾虚证患者常有肠道微生态失调等多种病理机制引起的消化功能紊乱，出现纳差、便溏、消瘦等症状。健脾补虚可以调和阴阳，补益人体气血阴阳之不足；
也可在正虚无力抗邪时，扶正以祛邪外出。李教授注重脏腑相通，调和气血阴阳，通调六腑气机，重视节制饮食，以补开塞，兼清余邪。《黄帝内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”脾胃为后天之本，人体生长发育依靠脾胃，治以健脾补虚，养正气而邪自去。辨证准确，处方精准，忌杂乱无章；
用药宜轻巧、防量大伤胃，即“宁可再剂，不可重剂”；
在遣方用药中将顾护脾胃贯穿始终。
3.1 久病多虚，以补助消 《脉因证治·肿胀》曰：“胀满皆脾土转输失职，胃虽受谷，不能运化精微，聚而不散，隧道壅塞，清浊相混。”胀满病因较多，脾胃虚多见。“实则阳明，虚则太阴”，胃病多实证，脾病多虚证，胃胀实证多以通滞和胃为其治[3]。笔者跟诊时发现，中老年人及久病迁延患者常见胃胀，多因素体亏虚，他病迁延，伤及脾胃，脾胃受损，则令虚者更虚，健运失职，气机升降失调，难以消化、吸收及运化胃内容物所导致。李教授认为长期胃胀患者虚证较多，属本虚标实。因久病伤脾，脾胃运化失常，气机阻滞于中，致胃胀不适，故从虚论治是胃胀的基本方法之一，非补其虚不能治其本，治脾胃之虚，关键在于健脾益气，气机畅达则胃胀得消，若单用补益之品，易加重脾胃运化负担，造成脾胃难以消化，阻碍气机正常运行，故在补气之中辅以行气之品，使补气而不滞气。李教授常用香砂六君子汤为基础方加减运用，补脾与和胃并行，切不可因补脾而碍胃。
3.2 以润胜燥，降浊和胃 胃阴虚损、胃失濡润所导致胃胀临床上同样常见。《格致余论》曰：“人之阴气，依胃为养。”提出养胃阴的重要性。阳明受困，迁延不愈，或热病后期阴液亏损明显、过补温燥药物、嗜食辛辣及过度饮酒、情志不遂、气郁化火，损伤胃阴。胃为阳明燥土，喜润而恶燥，主降浊，当脾胃虚弱的同时，胃阴被灼，热郁于内，胃失和降，出现胃部胀满、烧灼感、嘈杂、反酸等症状；
胃失和降、胃气上逆，可出现干呕、呃逆等症状；
不能下润肠道，出现大便干结。《临证指南医案·卷二》曰：“阳明燥土，得阴自安。”治疗当以滋阴益胃为主，胃阴复则和降有司，有助下传。然滋阴药多滋腻碍胃，加重脘腹胀满，愈补愈胀，形成恶性循环，且阴液亏虚，水不制火，虚热内生，临证之中多用甘寒、质润、养阴之品滋养胃腑，达以润胜燥之效。胃阴不足胃胀，腹痛或胃脘灼痛，且饥不欲食，口干，大便干结，舌红苔少，脉细数等，李教授以益胃汤加木香、砂仁、天花粉以甘凉养胃、益胃生津；
因肝郁化火出现胃胀伴烧灼感、反酸者，合用化肝煎或四逆散、左金丸；
因胃气不降反升出现干呕、呃逆者，常合旋覆代赭汤。《伤寒论》曰：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”津液亏损，津枯肠燥而便干[4]。李教授必详细了解患者排便次数、质地、颜色有无改变，分清虚实，佐以大黄，泻下攻积，通便和胃，常用熟大黄，取其缓泻效果，又能助体内积热排出，浊气得降使气机通畅，胃胀暂消。扶垭东等[5]证实生大黄前期具有强烈泻下作用，而后期又具有强烈涩肠作用，熟大黄具有稳定的弱泻下作用，对于体质不足人群，应使用熟大黄以发挥泻下作用。
3.3 慎辨虚实，补泻并用 临床上胃胀患者亦常有虚实夹杂者，此时当扶正祛邪。虚证为主时，当以补虚为主，辅以泄实；
实证为主时，泄实之中不忘辅以补气、滋阴、温阳，随证变通，旨在复其正气，调其阴阳，为求痊愈。《脾胃论》曰：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节则胃先病，脾无所禀而后病。”胃胀在本虚基础上，常兼病理产物内停，如食积、气滞、痰结、血瘀，日久不除，阻碍脾胃对饮食水谷的消化吸收而壅滞中焦[6]，导致食积气滞、食滞痰阻、气滞痰阻证等，治以补虚的同时，或兼消食、行气、化痰、活血，以补虚泻实为要，只补不消，势必延误病情[7]。另外，过用消导、攻下之法，亦可造成脾胃并伤。李教授从湿积辨治胃胀，症见胃胀，腹痛，大便黏腻，肢体困乏，舌苔厚腻，脉濡或滑等，常以神术散燥湿健脾，理气和胃；
因脾胃不足，运化失司，湿浊中阻，兼见食欲不振、周身疲乏，少气懒言，舌淡苔白或腻等以虚证为多时，应以健脾和胃为主，辅以行气化湿，以香砂六君子汤合神术散加减；
因湿为阴邪，湿性黏滞，阻遏气机，浊气不降，胃不受谷，出现胃胀拒按，纳呆，喛腐吞酸等，治以消食导滞，不忘健脾和胃，以保和丸合神术散加减。治疗要综合考虑、准确辨证，避免拘泥于攻伐或补虚，灵活变通，掌握补虚和泻实的度是治疗胃胀的重点。
3.4 巧用药对，调畅气机 若脾胃气机升降失调，同样也会影响中焦消化饮食的功能[8]。临证中亦可见因脾胃素虚、脏腑亏虚日久，气血运行不畅，经络受阻，补益之品难以直达病所，进而出现“虚不受补”情况。若仍强行壅补，不仅对本病无益，且会造成闭门留寇，从而加重病情。根据脾胃为气机升降之枢纽的理论，李教授巧用药对，采用辛开苦降、理气畅中的基本治法，使补而不滞，脾胃气机调畅，更好发挥药效[9]。现将李教授治疗胃胀常用药对简述如下。
对于胃胀属脾虚气滞证者，于异功散中加用木香与砂仁。木香入脾、胃经，既辛散上升，又苦降下行，善行胃肠气滞，兼能健脾消食，实为行气调中之佳品。郑加梅等[10]总结发现木香具有推动胃肠运动、促进胃排空、缓解胃黏膜损伤和抗溃疡等作用。砂仁既辛散温通，又芳香理气，入脾胃经，具理气和中、开胃消食之效，为醒脾和胃之要药，杨东生等[11]研究发现砂仁具有促进胃蠕动、胃排空和保护胃黏膜等作用。两药均入脾、胃经，辛能散能行，兼理气行气之功，均能促消化、护胃，李教授认为，两药配合，相须为用，不仅能增强醒脾调胃的作用，还能增强行气止痛的作用，其中醒脾调胃多用于脘痞不饥、食积不消等；
行气止痛多用于胃脘胀满、脘腹胀痛等，这一药对适用于治疗消化不良、消化道梗阻、消化道溃疡等一切属脾胃气滞证者。
属脾虚湿滞证者，常用神术散主之，方中再予陈皮与茯苓，二者均入脾经，陈皮味苦、辛，健脾燥湿、降气消胀，为治中焦湿阻之脘腹胀满佳品，现代药理研究[12]总结发现陈皮具有抗溃疡、改善消化、调节平滑肌运动、保肝利胆作用；
茯苓味甘、淡，甘能补能和、淡能渗，补虚健脾和胃，渗湿助运化、消胀满，为健脾和胃要药，现代药理[13]发现茯苓具有调节胃肠功能、促进胃肠黏膜的修复能力的作用。陈皮与茯苓均入脾经，茯苓偏于补虚，陈皮偏于理气，且均有保护胃肠黏膜作用，李教授认为，二者配伍，一补一行，补不敛邪，行不伤正，增强健脾功效，同时茯苓性缓，能减轻陈皮辛散苦燥温热之性，从而避免陈皮过燥伤津，对于脾胃不足，兼外感时行不正之气，胃胀腹胀、口淡纳差、恶心呕吐、肢体困倦、舌苔厚腻等，可行气滞、利水湿、助运化。
李教授对于胃胀兼有腹满，大便秘结，则配以厚朴与枳实，厚朴归脾、胃、大肠肺经，具有燥湿消积、下气除满的功效，为消除胀满之要药。张晓娟等[14]研究总结时发现厚朴具有促进胃动素和胃泌素分泌的功能，从而促进胃肠蠕动以改善胃肠道运动。枳实入脾、胃经，不仅有升清止痢之效，还有降浊通便之功，擅于破气消积散痞，钟民勇等[15]比较枳实与枳壳作用时发现枳实具有促胃肠动力、激活胃肠道酶、抗幽门螺旋杆菌等作用。厚朴、枳实均味苦，苦能泻下，枳实兼味酸，性寒，厚朴兼味辛，性温，一收一散，一热一寒，同入脾、胃经，二者相配协同增强通便功效，尤能消除胃肠实满，荡涤肠腑积滞，可以更好发挥下气消积、润肠通便的功效，通过调畅胃肠气机，用于治疗不论寒热、气机郁结于胃肠导致的食滞胃肠、食后饱胀、嗳气便秘等证候。
汤某，女，46岁，湖南株洲人，编号：1620524。2022年10月14日初诊，患者因“胃胀5个月”就诊。诉平素饮食稍有不慎则出现胃胀，5个月前又因饮食不节而发，胃镜提示“慢性胃炎”“十二指肠球炎”，现症见胃胀，食少，口淡乏味，周身疲乏，寐差，大便干结，面色萎黄，体瘦。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：胃胀，辨证：脾虚气滞证，治法：健脾和胃，行气化滞，选用香砂六君子汤加减：木香6 g，砂仁8 g，陈皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白术10 g，党参6 g，姜厚朴20 g，甘草6 g，麸炒枳壳、炒鸡内金各10 g，醋香附、百合各15 g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次饭后温服。嘱其少食多餐，忌食辛辣刺激、生冷油腻及难以消化食物。
2023年2月17日二诊，患者诉去年初诊，药后症除，现胃胀再发，食少腹胀，夜寐可，二便正常，舌红，苔薄黄，脉细。辨证治法同前，仍予香砂六君子汤：木香6 g，砂仁8 g，陈皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白术10 g，党参6 g，厚朴20 g，麸炒枳壳、炒鸡内金各10 g，醋香附 15 g，甘草 6 g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次饭后温服。
按：此病属“胃胀”，患者素体脾胃不足，加之病情反复发作，病久多虚，纳运失常、升降无力，气滞于内；
气血生化乏源，难以充养头面、四肢出现胃胀、食少、疲乏、面色萎黄、体瘦等；
结合舌脉，辨证为脾虚气滞证，该病脾胃虚弱为之本，气机壅滞为之标，方予香砂六君子汤以健脾和胃，行气化滞，加厚朴、枳壳、香附行气消积、理气宽中，增强其行气消胀之功，疏通气机，恢复胃舒畅通降之性，为治疗胃病的根本[16]。方中加鸡内金健胃消食以化食积，加百合补中益气，药后症除。现代研究证实，香砂六君子汤能改善胃肠功能、促进胃肠蠕动，协助根除幽门螺杆菌，促进胃黏膜修复，以助胃胀消，降低复发率，从而提升患者的生活质量[17-18]。二诊时，又因饮食不慎而前症再发，舌脉同前，则继原方，药后病获痊愈。全方用药简练，以补为主，补消合用，共奏健脾和胃、行气化滞之效，方证相应，收效甚佳。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节是导致脾胃受损的直接原因[19]。嘱患者配合饮食调摄，促进疾病向愈，缩短疗程，减少复发。
脾胃所伤，稍有不慎，则易复发，治疗时应以顾护脾胃为原则，以饮食调摄为要，辨病与辨证相结合。李教授临证谨遵辨证之法，擅于从虚论治胃胀，理法方药，环环相扣，思路清晰，用药简练，对于久病中虚，以补助消，胃阴受损则以润胜燥，降浊和胃，慎辨虚实，补泻并用，且常巧用药对，调畅气机，以助疗效，并注重饮食调摄，固护正气，学生从中深得教益。
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