赵 丹 黄雅慧 王 玥 姚 东 郭心怡
(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000;2.陕西省西安市中医医院脾胃病科，陕西 西安 710016)
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)属于炎症性肠病的一种，临床主要表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重等，UC是世界难治性疾病之一，病因复杂，“久病入络”是其重要病机。络病之发病外可因六淫邪气袭络，内可因饮食情志所伤，各种邪气久羁于体均易伤及络脉。络脉数量恢宏，纵横交错，由于络脉支横别出、逐级细分、络体细窄的结构特点[1]，病邪易入难出，导致络脉之病常表现出易滞易瘀、缠绵不愈的特点[2]。鉴于两者的病因、病机有异曲同工之处，黄雅慧教授主张基于络病理论从瘀论治UC，以期为本病临床辨证论治提供不同的角度和思路。
黄雅慧，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，陕西省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点专科西安市中医医院脾胃病科业务主任，学科带头人。从医30余载，对于脾胃病的诊疗经验颇丰，现将黄师基于络病理论从瘀论治UC的经验介绍如下。
《说文解字》中记载：“络，絮也，通落，指联络之意。”当代“络”字常形容网状之意，在中医学中指人体内气血运行通路的旁支或小支。春秋之前，并无经络之名，古代医家根据中国文化中“取象比类”思维的延展，将水利学中的“经落”概念引入中医学中[3]。《内经》首载“经络”之名，并在《灵枢·经脉》中详尽描述“经”与“络”的区别：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也……”指出经脉是直行于脏腑肢体筋肉间的主干，络脉则是从属于经脉的分支。络脉数量恢弘，遍及全身，是沟通机体表里内外的通路，又是气血循行及汇聚之所[4]，因此也是邪气入侵机体的途径。络脉有常有变，变则病，《内经》中“久病者,邪气入深”的记载,指出了病久邪气向深发展的趋势，最先体现久病入络的思想[5]。清代叶天士沿袭并发展《内经》中络病思想，明确提出“久病入络”经典理论，通过其“初为气结在经，久则血伤入络”的学术思想阐明络脉病变是广泛存在于多种内科疾病中的慢性病理过程[6]，且随着病程的推移，治疗愈加棘手。《内经》中指出络病主要临床表现有麻木、疼痛、拘急、萎缩、出血等，与UC腹痛、黏液脓血便等典型表现有相通之处。《张聿青医案》云:“直者为经,横者为络,邪既入络, 易入难出,势不能脱然无累。”《临证指南医案·卷三 ·肿胀》所言:“已属络病,难除病根。”均提示络病具有缠绵难愈的特点，这与UC有病程长、迁延难愈的特点相一致[7]。因此，UC虽属于中医学“便血”“久泄”“久痢”“休息痢”“肠风脏毒”等范畴，但黄雅慧教授认为其亦为典型的络脉病变。
络脉因其运行血液、营养代谢等作用，在解剖形态及分布上与现代医学血管一致[8]，《医门法律·络脉论》记载，孙络有160多亿根，可见体积之细小，在一定程度上与现代医学微循环相通，现代科学研究也多次证实脉络病变与中小血管、微血管及微循环病变具有内在一致性[9]。《内经》中记载了血络、盛络、结络、横络及虚络等病理性络脉，其中络脉瘀阻、络脉郁滞、络脉壅塞、络脉损伤、络虚不荣等与UC在肠镜下黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、出血，黏膜粗糙, 呈细颗粒状以及病变明显处可见糜烂或溃疡等典型表现具有高度相似之处[10]。现代医学对UC发病机制的研究尚不十分明确，通常认为其可能与遗传因素、免疫因素、环境因素,以及微生物学、分子生物学、炎症介质及细胞因子等有关。黄师认为，在UC发病中值得关注的是近年来现代研究多次证实UC患者存在血液高凝状态，一方面由于患者凝血功能紊乱,凝血系统异常而引发肠黏膜的供血量减少，肠黏膜微循环障碍,导致UC患者结肠内有微小血栓形成,进而出现肠壁细胞缺血、缺氧,引发肠黏膜组织损伤[11]；
另一方面，由于患者存在高凝血,导致毛细血管闭塞,使患者血液沉积,血液循环减慢,进而致使患者肠黏膜组织变形坏死,最终形成溃疡[11]。
根据病因不同及不同患者体质的差异，络病的具体病机也各不相同，包括络气郁滞或(络气虚滞)、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉壅塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等几种，多种病机变化之间或循序渐进，或交叉存在，或互为因果[12]。UC基本病机是邪壅肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受损而成[13]，其中邪壅肠腑既有外邪、疫戾之气，又有七情饮食内伤。黄师认为脾肾不足是本病发病基础，瘀血是病理关键，久病入络是致病总纲。
2.1 因虚致瘀，肠络失养 黄师认为正气亏虚是UC病变基础，虚可致瘀，因虚致瘀是UC之本。因虚致瘀主要是指脾肾亏虚。肾为先天之本，先天根基不固，所致气血阴阳亏虚，气血运行不利，日久肠络瘀滞；
或脾之后天充荣不足，脾气亏虚，不能统血，血溢络外发为本病。邪之所凑，其气必虚，虚与瘀常相因为病。黄师谈到，UC似沉疴难愈，瘀血久停于体内，日久耗气伤阴，使肠络失养，在UC疾病后期常见气阴两虚之候。
2.2 因邪致瘀，肠络积疾 黄师认为因邪致瘀是本病之标，此处所指邪既包括外感之邪、内伤之邪，还包括瘀血致病本身。
2.2.1 外邪伤络 六淫及戾气均为本病发病诱因。据《灵枢·百病始生》中记载，在人体正气不足、卫外功能下降时，六淫邪气由表及里侵袭人体[14]，按阳络—经脉—脏腑—阴络的顺序传变，明代吴又可《温疫论》提出“异气”说，并指出这种具有强烈传染性的病邪可损伤络脉[15]，其中伤及胃肠之络者表现为呕吐、腹泻、腹痛或便下脓血等。以腹痛为例，黄师认为外感邪气后邪伏肠络，气血失调，局部气血凝结，肠络阻滞不通，不通则痛，可发为UC腹痛。
2.2.2 七情饮食失调 黄师认为人有七情、食五谷，七情及饮食失调是各种内伤杂病发病的重要因素。络脉作为经的分支，密如蛛网，遍布全身，故情志或饮食不当同样可引起络气郁滞或气机逆乱[16]，进而导致脏腑功能失常。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻……盖以肝木克土，脾气受伤使然。”说明情志不畅引起肝气郁结或郁而化火，肝旺克脾，脾胃运化失司，导致大肠传导失常，脂膜血络受损，化腑成脓，里急后重，便下脓血。《灵枢·百病始生》中有“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度则络脉伤……肠胃之络伤，则血溢于肠外……而积成矣”，指出暴饮暴食，起居无常，劳累过度，均可引起络脉损伤，引发系列病理变化。体表黏膜阳络损伤则致肌衄、鼻衄等外在出血，大肠阴络损伤则见腹痛、血便、黑便等表现。
2.2.3 瘀血 瘀血主要是因为出血、气滞、气虚或血寒、血热等多种因素引起的经络内气血运行滞缓、脉络道路不畅、血液停积而形成的病理产物，同时瘀血也是重要的继发性致病因素[17]，可进一步导致络病及各种其他病理变化。所谓久病多瘀，《灵枢·终始》：“久病者……必先调其作用，去其血脉。”因此，黄师认为UC作为络病的一种，瘀血是病理关键，现代医学也多次研究指出中本病存在的微循环障碍、高凝滞血症等状态。UC由多种外感或内伤因素损伤肠络，病变处血运迟滞形成瘀血，瘀血作为继发病因阻碍肠道内血液正常运行，肠络不通者可有腹痛，血液运行不循常道溢出脉外者形成脓血便。
2.2.4 久病入络 络脉属经脉分支，虽数量可观，但络体细小，久病者正气耗损，所谓“邪之所凑，其气必虚”，邪气侵袭机体脏腑之络，于体内盘旋日久，气血运行缓慢，络脉涩滞，则生络病[18]。UC因大肠脂膜血络受损而发，且反复发作，病邪盘踞不去，黄师认为久病入络引起脉络瘀阻，日久形成恶性循环，使得本病缠绵难愈，是本病最大的致病特点。
络脉为气血运行的通路，因此络病的治疗应以通为用[19]，万般治法终极目的都在于保持络脉通畅。清代叶天士首先提出“凡病宜通”的治疗思想，并针对络病实证与虚证的不同，明确记载多种通络方法，可见，从《内经》、张仲景到叶天士，络病治疗都突出一个“通”字。黄师治疗UC以健脾通络为总纲, 以“调脾气, 畅肠络, 虚实兼顾, 以通为用”为基本原则, 脏腑同参, 常用补、行、通三法。黄师认为络虚难补，络瘀难通,基于络病理论从瘀论治UC当谨守病机，分期论治。
3.1 活动期攻邪化瘀以通络
3.1.1 化瘀止血 黄师认为，UC治疗的首要目标是缓解临床症状，黏液脓血便是UC的典型症状，如果不加干预，严重的UC出血可能并发下消化道大出血、失血性休克等危重症。所谓急则治标，缓则治本，因此在UC的治疗中，化瘀止血的为首选治疗方法。临床治疗中常选用三七、茜草、蒲黄、五灵脂、降香、血余炭等活血化瘀止血，现代学者总结发现活血化瘀类中药的药理作用广泛、疗效确切，具有改善血液流变学、改善微循环等多种作用[20]，以达到止血而不留瘀的治疗效果。
3.1.2 理气化瘀 气行则血行，气机升降畅通与否在本病发病中有重要作用。湿浊、痰饮等病理因素及内伤七情均亦阻滞气机，使肠络瘀滞。因此在UC的治疗中应谨记审证求因的核心思想，善用理气类药物，使肝气条达，脾胃升降，三焦畅通，一身之气流通布散周身，气血相调，则瘀去络通，疾病向健。万不可一味使用收涩类药物，以免造成闭门留寇的后果。《三因极一病证方论》曰：“因脏气郁结，随其所发，便利脓血。”气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，遵循中医治疗中通因通用的治病原则，加用木香、柴胡、香附、秦皮等理气化瘀类药物，往往可以达到《素问病机气宜保命集》所言“行气则便脓自愈, 调气则后重自除”的理想效果[21]。
3.1.3 以风治风 UC在中医学中又称肠风，UC常有久病入络的特点，叶天士云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之处，久病必瘀闭。”黄师在治疗UC时善用风药，以风药轻扬开泄的特性宣通肠络瘀滞。虫类药属于风药的一种，《临证指南医案》谈到虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，UC之病久病入络，痰瘀互结，可佐以地龙、僵蚕、全蝎等走窜性强，擅搜风剔络的药味化瘀通络可达到事半功倍之效[22]。但此类药物多性味峻烈，使用过程中应注意中病即止，不可攻伐太过[23]。此外，黄师喜用防风，《景岳全书·本草正》记载“防风……止肠风下血”,《医方考·泄泻门》又曰“久风入中,则为肠风飧泄,故用防风”，防风味辛、甘，性温，功可发散解表，胜湿止痛，祛风解痉[24]，防风之名因此而来。
3.2 缓解期扶正祛瘀以复络 黄师强调UC缓解期虽症状减轻，但余邪尚在，万不可掉以轻心。本期病邪伏内，日久耗伤脾胃之气，久则耗伤肾中精气，致脾肾同病。《景岳全书》云：“痢疾之作，唯脾肾薄弱之人极易犯之。”UC久泻亦可伤及脾阴，此外,UC治疗过程中用药若稍有偏颇、温燥太过均难免有伤阴之弊，因此，UC缓解期治疗中当补气温阳，养阳化瘀。
3.2.1 补气温阳 UC病程绵延漫长，正气虚损,脾气亏损,日久则元气不能充,因此,在遣方用药中要注意时时顾护正气。黄芪为补中益气之要药，又可敛疮生肌，党参可补脾肺气、补血生津、扶正祛邪。加用黄芪、党参等补益之品一方面可补气，使气行则血行，进而化瘀；
另一方面脾气健运,气机调畅，正气充盛,则病邪去，机体恢复正常[25]。黄师认为UC久病及肾，相火不生，火不暖土，先后天之本不能相互滋养，患者常出现脾肾阳虚证候，治疗可在黄芪建中汤基础上加入补骨脂、肉桂等品补肾助阳，肉桂为治疗命门火衰的要药，尤其适用于肾阳不足之寒证，诸药合用，脾肾双补，阴阳互济，气血调和，瘀血得化，肠络得荣。
3.2.2 养阴化瘀 纵观诸脏，脾阴为三阴之长，灌溉濡养脏腑, 久泻必伤脾阴。UC患者常由慢性腹泻病史，已有体内阴液长期耗散，若治疗过程中用药若稍有偏颇、温燥太过难免有伤阴之弊。故对于UC后期阴虚血瘀者，黄师善从滋阴着手而化瘀复络，在具体用药选择上需要多加斟酌，不可令其滋润和滞腻。补益脾阴可用山药、莲子、扁豆等品，配以乌梅、五味子等品酸肝化阴，滋养阴血,扶持脾土,使阴血渐生。肺与大肠相表里，UC病位在肠络，治疗中亦可选用沙参、麦冬、生地黄、石斛等养阴润肺之品，取金水相生之意，使肠络阴复。
皮某，女，49岁。2021年8月19日初诊。主诉：间断黏液脓血便3年，加重3天。现病史：患者3年前饮食不慎后出现黏液、脓血便，平均每日4～5次，呈稀糊状，便前腹痛，便后痛减，无发热，就诊于当地医院，行结肠镜检查示：UC(直肠、乙状结肠、肝曲、脾曲、横结肠)伴狭窄，病理诊断：结肠黏膜慢性炎症，活动期伴炎性坏死。给予抗感染(具体不详)治疗后症状未见明显改善。后求治于他院肛肠科，予控制炎症、调节肠道菌群等治疗，症状缓解后出院，出院后间断口服“双歧杆菌、复方谷氨酰胺”等药物治疗，自述黏液、脓血便消失。此后每遇饮食不慎，上症间断反复发作，3天前再次发作，自服美沙拉嗪缓释片2 g/d治疗，未见明显改善。刻诊证见：大便平均每日10余次，伴黏液、脓血，质软，甚至为稀糊样，伴里急后重，矢气频，便前腹痛，便后缓解，晨起腹胀明显。无胃脘不适，无发热。食纳可，夜休可，小便调，舌淡暗，舌根苔白厚，有瘀斑，脉沉细。西医诊断：UC。中医诊断：痢疾(脾虚血瘀)。治则：健脾渗湿，行气化瘀通络。方予健脾活血解毒汤加味。药物组成：黄芪20 g，炒薏苡仁30 g，当归12 g，砂仁6 g，黄柏10 g，白及10 g，茯苓30 g，扁豆15 g，苍术10 g，陈皮12 g，木香6 g，炒白芍15 g，大血藤15 g，炒槐花15 g，地榆炭15 g，仙鹤草20 g，防风10 g，麸炒肉豆蔻10 g，桔梗12 g，三七6 g，葛根15 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共5剂。配合中药灌肠方：茯苓、炒山药各30 g，麸炒白术、地榆炭、炒槐花各15 g，白及、儿茶各10 g，日1剂，每晚睡前保留灌肠，共5剂。2021年8月25日二诊，患者黏液脓血便明显减少，便前腹痛稍减，兼有排便不尽感，苔薄白，予初诊方加秦皮以燥湿止痢，改苍术为炒白术，继续服用7剂，灌肠方暂不变。2021年8月30日三诊，患者黏液脓血便基本消失，大便成形，排便不尽感减轻，无腹痛，仍感晨起腹胀，予二诊方去地榆炭、炒槐花，茯苓改15 g，加枳壳15 g行气宽中，继续服用14剂，并以健康教育。
按：黄老师认为，患者黏液、脓血便反复发作，证属中医休息痢范畴，属于络病的一种。患者因饮食不慎，长此以往脾气受损，失于运化，水湿停聚，或从热化，或从寒化，成湿热或寒湿，与水谷杂下；
又因肥甘厚味之品生痰生湿，痰湿入络，致局部气血凝滞，肠络失和，大肠脂膜受损；
久病则致脾虚，不能化生水谷精微，使后天失养，故可伤阴损阳，渐波及于肾，脾肾并虚，致病难愈。患者舌暗淡，有瘀斑，舌根苔白厚，脉沉细，四诊合参后辨证为脾虚血瘀。黄师认为本病为本虚标实之证，脾虚为发病之本，血瘀为致病之标，病位主要涉及脾、肠，在治疗上以健脾渗湿，行气化瘀为基本原则。本例患者虽求方用药多次，但辨证不准，《临证指南医案》曰“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”“久病必瘀”，长期的血液瘀滞必然影响溃疡的痊愈，因此黄师倡导在本病治疗中应牢记化瘀。方选健脾活血解毒汤加味，予茯苓、炒薏苡仁、扁豆、砂仁、苍术等健脾祛湿；
《神农本草经》将防风列为上品药，其对于肠道疾病有着重要调节作用，既能升阳以止泄痢，又能调达气机，熄风止痉，解除肠道痉挛之腹痛[26]；
陈皮、炒白芍与苍术、防风合用，补脾柔肝，缓急止痛，取痛泄要方之意；
肺与大肠相表里，加桔梗使肺气得宣降，则大肠自然通健；
《草药新篡》中将大血藤作为收敛药，可疗血痢、肠痈，本方中大血藤可解毒消痈，活血止痛，祛风除湿；
白及、黄芪、三七活血化瘀，敛疮生肌；
地榆炭、炒槐花化瘀止血；
当归补血活血；
黄柏清下焦湿热；
葛根清利湿热兼升阳止泻；
仙鹤草收敛止血、止痢，兼以补虚；
诸湿痰饮，皆从温化，便夹黏液亦为痰饮不化，且多有阳虚之征，加肉豆蔻可使痰从温化；
络病以通为用，最恐络脉阻滞，加木香通散之品，可行散腹中气滞，又使全方药味流动，充分发挥药效而不至壅滞；
甘草调和诸药。二诊中患者症状虽减轻，但病邪仍盛，故加秦皮燥湿收涩止痢，改苍术为炒白术，加强健脾之功。三诊时患者大便成形，已无脓血，说明瘀血之标已去，病邪暂退，故去地榆、槐花止血药，全方以健脾化湿为主，再加枳壳加强理气使补而不滞。患者历经三诊，诸药合用，水湿得化，瘀血得去，脾气得健，标本同治，收获良效。
本病例治疗过程中保留灌肠所发挥的作用不可小觑，在发作期灌肠治疗，能够使药物直接到达损伤的肠黏膜局部，促进溃疡愈合；
在缓解期灌肠治疗能够有效维持肠黏膜的愈合状态，防止复发。灌肠方中茯苓、炒山药、炒白术健脾祛湿，地榆炭、炒槐花化瘀止血，白及、儿茶收敛生肌，方简却精，功效全面。根据病变部位的不同，黄师强调在灌肠治疗中应予以体位配合。根据病变范围的不同，病变在直肠者灌肠时应采取屈膝俯卧位，将臀部抬高；
病变在左半结肠者应采取左侧卧位，累及全结肠范围者应依次采取屈膝俯卧位、左侧卧位、右侧卧位，以助药物抵达病所。
小结黄师认为UC属于络病的一种，常表现为本虚标实之证，发作期则当急攻邪逐瘀治标，缓解期以健脾化瘀扶正，中药口服与灌肠药可双管齐下，直击病所。此外，黄师强调本病患者常因饮食病情反复，所谓物无美恶，过则为灾，肥甘厚味之品不知节制，过度进食往往是腐肠之药，因此务必要对患者进行健康教育，指导患者调整饮食习惯。
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