李韬 牟可凡 熊燕 李棋 陈刚 付维力 李箭 唐新
随着生活质量的提高，肩关节相关疾病作为继膝关节和腰背部相关疾病后的第三大类常见的肌肉骨骼疾病［1］，越来越广泛地引起了人们的重视。肩关节疾病的患者临床主诉相似，在临床诊断中需要详细结合查体及影像学加以鉴别诊断。常见的诊断包括肩袖损伤（合并肩峰下撞击综合征）、冻结肩/僵硬、复发性脱位、单纯肩峰撞击综合征、SLAP/盂唇损伤、肱二头长头肌腱炎、肩盂囊肿、钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩部骨折等［2-3］。
早期就有研究报道表明，肩关节是最易受伤部位之一，并且在军人和运动员中损伤概率更高［4-7］。有数据表明，86%的肩部损伤是进行接触性运动所致，其他损伤风险还包括重复的过顶运动等［8-10］。目前国外针对肩关节流行病学的相关研究主要着眼于职业运动员及中青年［10-12］，目标人群相较我国有较大的不同，并不能代表我国的肩关节相关疾病的发病情况。例如，有报道称冻结肩的比例在西方发达国家引起肩痛的疾病中仅占5%［13］，且该数据被广泛引用，但作者在临床诊治过程中发现该比例在国内有明显的不同。此外，国内对于肩关节损伤及疾病的相关数量较少。
鉴于此，本研究拟通过对近5 年来本院门诊肩关节疾病的数据进行统计，分析其疾病谱的分布特点，并对其潜在影响因素如患者性别、年龄、损伤左右侧及回访次数等加以分析，为临床诊治提供参考。
一、资料来源
通过本院运动医学中心门诊／病房系统及病案查询，对2014 年1 月至2018 年12 月于本院运动医学中心门诊进行诊治的病例资料进行回顾性调查分析，筛选出明确诊断的肩关节相关疾病病例纳入研究。然后对上述纳入的数据进行是否住院治疗的追踪，一旦住院，将以最后的住院诊断或术后诊断作为诊断依据。
二、纳入及排除标准
纳入标准：确诊为肩关节运动损伤相关疾病的患者，包括肩袖损伤（合并肩峰下撞击综合征）、冻结肩/僵硬、复发性脱位/不稳、肩峰下撞击综合征、肱二头肌腱长头肌腱炎等。
排除标准：（1）多次就诊或经过全科讨论仍未明确诊断；
（2）明确的创伤性疾病如肱骨近端的骨折、锁骨骨折等；
（3）肿瘤及免疫系统疾病；
（4）感染性关节炎等。
三、主要疾病的诊断标准
1.肩袖损伤的诊断标准，依据ISAKOS 专家共识［14］：（1）撞击征阳性和/或肩胛骨活动障碍，必要时在肩峰下注射利多卡因后进行评估；
（2）落臂实验、Whipple 实验阳性、内旋/外旋减弱征阳性；
（3）影像学结果支持肩袖损伤诊断。
2.冻结肩的诊断标准，依据ISAKOS 专家共识［15］：（1）肩部严重疼痛、夜间加重并难以进行患侧卧位；
（2）肩部进行性僵硬；
（3）肩关节主动外旋等功能受限；
（4）影像学结果支持冻结肩诊断。
3.肩峰下撞击征诊断标准［16］：（1）患者有明显的外伤史或慢性劳损病史，伴有疼痛或关节活动受限；
（2）前臂坠落实验、撞击试验、肱盂关节内摩擦音、60 ～ 120°阳性疼痛弧征阳性；
（3）影像学结果支持肩峰下撞击征诊断。
其余疾病亦均遵照相关文献［14-17］,所有诊断疾病需有明确的临床症状后方能确诊。
四、调查方式
本研究的调查人员为本院运动医学团队的相关医师，每一例患者综合门诊诊断、影像学结果、术后诊断确定最终诊断。同一患者数次就诊需通过相关病史、影像等资料明确所患疾病为新发或是复发。对患者同一症状多次就诊则以最后一次诊断作为纳入的诊断；
对不同症状和部位则进行综合分析，最终以主要诊断纳入，其余则以副诊断纳入。
患者存在多个诊断时应明确主诊断及副诊断，且明确诊断之间的相关性，分析结果时主要纳入主诊断，对副诊断的部分病种予以选择性的纳入，如冻结肩合并的糖尿病；
属于继发副诊断则尽可能予以纳入，特别是对患者的主诊断影响较大的副诊断，如肩袖损伤合并的肩关节僵硬；
对于肩袖损伤合并肱二头长头肌腱炎或者损伤的患者，则只纳入主要诊断进行统计分析；
单纯的肱二头肌腱长头肌腱炎相对少见，肩盂囊肿因绝大部分与SLAP 损伤并发，且样本量偏少，故将三者纳入一起统计分析；
肩锁关节炎只纳入了单纯的肩锁关节炎且有明显症状的患者。
统计结束后由1 名运动医学中心主任医师及2名运动医学中心副主任医师从纳入患者中随机抽取100 例进行核查，发现误判超过1%则对全组数据重新进行诊断、统计。
五、统计学分析
使用Excel 及SPSS 22.0 软件对统计数据进行分析, 采用描述流行病学的方法进行分析，计量资料首先选择Shapiro-Wilk 检验年龄符合正态分布且方差齐，组间计量资料的比较采用独立样本t 检验，病种分型构成比等计数资料的比较采用x2检验, P ＜0.05 为差异有统计学意义。
一、一般资料
本研究共1 708 例患者， 其中男725 例（42.45%）、女983 例（57.55%），男女比例1：1.36，无明显差异。所有患者年龄跨度为8 ～ 91 岁，平均年龄为（50.34±13.76）岁，男性患者平均年龄为（46.54 ±15.76）岁，女性患者平均年龄为（53.14 ±11.29）岁，有明显差异。纳入的所有患者中，左肩损伤患者为658 例，右肩损伤患者为1 007 例，两侧均损伤患者为43 例，患侧数量右侧明显多于左侧。
二、肩关节运动损伤疾病谱及分析
本研究中，肩关节常见疾病包括肩袖损伤、冻结肩、复发性脱位、SLAP 损伤、肱二头长头肌腱炎、肩锁关节炎等。本研究纳入的所有患者中，肩袖损伤共782 例（45.78%），其中196 例合并肩关节僵硬，占肩袖损伤总病例数的25.06%、冻结肩353 例（20.67%）、复发性脱位/ 不稳138 例（8.08%）、SLAP 损伤/肱二头长头肌腱炎88 例（5.15%）、颈肩背筋膜炎48 例（2.81%）、肩峰下撞击综合征47 例（2.75%）、钙化性肌腱炎43 例（2.52%）、肩峰下滑囊炎41 例（2.40%）、骨关节炎15 例（0.88%）、肩锁关节炎10 例（0.59%）、肩袖肌腱病4 例（0.24%）、其他139 例（8.13%）。常见损伤类型分类统计的发病例数见表1，总体比例见图1。
由表1 所示，在肩袖损伤与冻结肩发病率中，女性发病率高于男性，这与国外做的大部分调查结果相吻合［13］。而在复发性脱位与SLAP 损伤中，男性发病率高于女性（P ＜0.01），这同样和以往的文献相符合［6］。而无论是左侧还是右侧，或者是双侧的肩关节损伤，女性患者的就诊数量均大于男性。整体上看女性发病率较男性高，但个别特殊疾病如肩关节复发性脱位等，男性的发病率仍高于女性。
表1 常见肩关节损伤类型的年龄、性别、部位的分布特点
图1 常见肩关节损伤类型的总体比例分布图
在所有患者中初次诊断欠准确共计63 例，其中最常见的误诊疾病为冻结肩和肩袖损伤，误诊率分别为26 例（41.27%）和21 例（33.33%），前者明显高于后者。具体见图2。
图 2 初次诊断欠准确例数分布图
本次调查中肩关节疾病谱中在总体性别比例上无明显差异，不同性别的就诊年龄上则存在统计学差异，这与国外上述的相关调查总体相吻合［14-19］。以国内门诊上常见的肩袖损伤为例，目前国外对肩关节疾病的相关研究显示，肩关节的相关疾病谱中肩袖损伤一直占据着较大的比例，其主要危险因素包括创伤、血供不足（包括肩袖血管不足、动脉高压导致外周血流不足等）、肩部慢性撞击损伤等，并且对于男女性发病率的差异给出了合理的解释与说明［18-23］。Braune 等［21］于2013 年的一篇研究中所有肩袖撕裂的患者中男性所占的比例为76.7%，而Teratani［24］于2017 年发表的一篇关于创伤性肩袖撕裂与非创伤性肩袖撕裂的对比的研究中，男性患者所占的比例为50.6%，且非创伤组男性患者所占的比例仅为43.5%，非创伤组的肩袖损伤患者比例与作者研究中的比例接近。两篇文章中都阐述了参与运动的比例等因素对于肩袖损伤患者的男女比例造成的影响，结合国内民众尤其是中老年民众参与运动的意识及比例，作者认为之前国外的相关研究印证了作者当前的研究结果并可以对未来国内肩关节疾病谱肩袖损伤的变化的预测提供参考。此外，对于其他肩关节疾病，例如肩关节复发性脱位等，国外亦有研究也以年龄等为参考因素进行过较为系统的分析［25］，并且有相关文献比对证明过这一病症在不同年龄段患者中的不同的潜在危险因素［26］，总体研究已经较为完善。
作者的研究发现，在国人的冻结肩的诊断比例上，与国外有较大的出入。国外已经发表的肩关节疾病的相关文献中，冻结肩的比例仅占2% ～ 5%［13］，但在本项调查中，本院的门诊数据分析显示，冻结肩的比例占所有肩关节运动损伤肩关节疾病的比例高达20.67%；
同时，在个别疾病的男女发病比例上存在着较大的出入，例如冻结肩患者男女比例为1：1.92，此比例不同于国外冻结肩的男女比例1：1.52［27］。作者认为造成以上数据存在出入的原因可能有以下几点：（1）国内理念认识不足，对于冻结肩的预防以及重视程度不足；
（2）国内的康复与国外差距较大，导致继发性冻结肩的发生比例较高；
（3）国内的特殊生活家庭模式，比如小孩子需要老人带，无法前去就诊，老人不愿意增加子女负担等，这也让冻结肩这个和年龄相关的疾病的发生概率及比例提高；
（4）病理性并发症：例如糖尿病患者本身在男性和女性患者中差异不大，但是由糖尿病患病导致的继发性冻结肩的比例中女性的占比相对男性较高［28-29］；
（5）生活习惯原因：冻结肩的发病与患者的运动习惯相关，国内在生活中的运动习惯以及术后的康复依从性均和国外有很大差别，女性积极参加运动的比例相对偏低，这也可能导致本研究的结果与国外在发病率与男女比例上面存在差异。
本研究在进行了性别和年龄分组的分析之后，同时也首次尝试对受伤侧进行分析，试图从中发现有关致病因素。据统计，损伤部位左右侧存在统计学差异，右侧损伤远多于左侧，损伤的左右侧比值为1：1.53，其影响因素与患者的主动手有关。但这一比例与人群中以左手为主动手的人群数量占比有一定的出入。一项关于手球的肩部损伤研究中显示［19］，主控手的肩部损伤概率远高于非主控手，且有一半存在肩伤病史的球员表示，打球时主控手侧肩部仍有疼痛。据研究，其影响机理被认为与主控侧的主要活动姿势等有关。对于手球运动员或排球运动员来说，主控侧需要在内旋中产生更大的扭矩来以足够快的速度出球，所以相比其外旋的力量，手球运动员需要更强的手臂内旋力量。因此，主控肩部的外旋/内旋比值会低于非优势肩。且该项比值在男性运动员和肩部曾有受伤史的女运动员中下降较为明显。而这一比值可提示肩部肌肉的不平衡，进而存在造成肩部损伤的潜在隐患。不过两项研究均未发现肌肉力量的差异直接导致运动员肩部受伤的情况［19,30］。作者的调查不仅限于例如运动员等特定人群，而是针对社会各界人士，同样也得到了右侧受伤比左侧多的结果，分析原因可能是大部分人的主动手都是右手，活动相对较多增加了肩关节的负担，导致其更容易产生病症。
本研究尝试探究了国内外肩关节疾病流行病学的相同点和不同点。但由于样本数量受单中心的局限，样本数量相对偏少。同时，对于左右侧发病率为何会出现不同只是进行了一定的推测，有待进行进一步的临床多中心数据考证。同时，内地对于冻结肩误诊率的分析尚未得到一个明确的答案，造成其比例偏高的具体原因同样需要后续大样本的统计分析。
总之，本研究表明，肩部运动损伤疾病总体女性患者多于男性，损伤右侧多于左侧，平均发病年龄呈上升趋势，其四种最常见类型的肩关节疾病分别为肩袖损伤、冻结肩、复发性脱位和SLAP 损伤；
国人的肩痛流行病学可能与国外有明显的差异，如冻结肩比例远远高于西方发达国家人群。但是尚需要多中心、大样本的流行病学统计分析进一步验证结果。