谢晓鸿，周承志，林心情，秦茵茵，黄炯周，王李强，刘明*
(1.广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点实验室 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，广东 广州 510163；
2.广州医科大学附属第一医院 教学管理科，广东 广州 510163)
临床见习是高等医学教育临床实践的重要一环，通过临床见习使得理论联系实际，在实践中学习以及巩固课堂中所学的理论知识，并开始熟悉常见疾病的诊断、见识临床基本技能操作以及培养临床思维能力，为进一步的实习做准备，是成为一名合格医生的必由之路。2019年末新型冠状病毒肺炎疫情爆发加速了对传统教育模式的冲击，医学见习生作为特殊群体面临非常态的医疗学习环境，如何在这种特殊情况下迅速调整教学方案，既能确保安全，又能尽可能的完成教学任务，对临床教学工作开展提出了新的挑战。在此背景下，线上多模式教学作为一种新型的教学手段被推到历史前台，了解和分析其在医学生临床见习的教学效果、存在的问题并提出应对措施，是迫切且不可回避的现实问题。本研究拟对于疫情期间在我院呼吸与危重症医学科进行呼吸系统诊断学见习的本科医学生展开调研并进行回顾性问卷调查，以调查疫情期间医学生见习的方式、教学效果以及满意度。
1.1 调查对象
以2020年1月至2020年12月在广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科进行呼吸系统诊断学见习的2018级医学生作为调查对象，涉及三个专业共254人，其中临床医学专业6个班级共186人，儿科专业1个班级共36人，中西医结合专业1个班级共32人。
1.2 教学方法介绍
1.2.1课教师及授课内容 负责见习授课的2名教师来自我院呼吸与危重症医学科，均为高年资主治医师及以上的教师。科室教研室全体教师制定了详细的见习教学计划，包括讲授内容、授课时间、选择经典教学案例、录制操作视频、准备课后思考题等。
1.2.2教学方法 (1)传统线下教学 教师先讲解见习相关内容的理论知识、要求；
提前挑选经典病例患者，做好沟通；
床旁见习前进行班级内小组分工。带领实习小组到床旁对患者进行病史采集、体格检查示范，提供必要检查结果。之后返回示教室，各实习小组内部进行讨论，由各组长主持讨论，最后派代表汇报病历，并对病例特点进行总结、分析讨论，制订诊治方案，由教师归纳总结并讲解当次见习内容[1]、提出思考题及下一次见习内容介绍。
(2)线上教学 采用标准化病人教学法。主要步骤包括：
第一，病例设问。根据见习教学大纲的要求，选择现有或既往住院的典型病例，引入标准化病人参与见习教学过程。要求每个病例具有完整临床资料(病史、症状、体征、影像学资料和实验室资料)，由带教老师充当标准化病人，提前录制好典型病例的体格检查视频。提前将见习的疾病和问题通过微信群发送给学生，让学生围绕问题自行查阅资料先自主学习，此过程教师可进行必要的技术指导。
第二，见习教学。通过腾讯会议APP平台授课，教师先讲解该次见习相关内容的理论知识、要求、注意事项。之后每组学生分别对选择的病例进行病史询问(标准化病人)及体格检查(视频播放)，之后分不同的线上会议室分组讨论，组长主持，最后各组派代表汇报病历，并对病例特点进行总结、分析讨论，制订诊治方案，由教师归纳总结并讲解当次见习内容、提出思考题及下一次见习内容介绍。
1.2.3视频分享和课后答疑 所有线上课程内容均进行云录制。为满足见习实践的教学效果，我们还专门制作了操作视频:正常患者胸部体格检查、胸腔积液患者体格检查、气胸患者体格检查、慢性阻塞性肺疾病患者体格检查、胸腔穿刺引流术等。课程内容和操作视频分别通过云录制链接和百度云分享到班级群，课后教师及时进行与学生进行答疑和沟通。
1.3 问卷调查
采用在线问卷调查(问卷星平台：www.wjx.cn)进行资料收集，问卷发放途径为微信班级群，问卷调查发放时间为所有班级见习结束后。调查内容选择题为主，包括调查对象基本信息、疫情期间的见习形式、课堂互动、教学效果、教学满意度、线上教学影响因素等、疫情期间倾向的见习方式等多维度信息。问卷最终回收229份问卷，总响应率为90.2%(229/254)，其中临床专业164人答卷，响应率89.1%；
儿科专业36人答卷，响应率100%；
中西医结合专业36人答卷，响应率90.6%。
1.4 统计学方法
问卷收集所得结果中，连续变量表示为均数±标准差，分类或者计数变量以百分比表示并采用卡方检验进行统计比较。使用问卷星平台进行结果可视化，使用Adobe Illustrator 2021进行组图，使用统计学软件SPSS(25.0版)进行统计分析，P<0.05 认为有统计学差异。
2.1 调查对象的基本特征以及疫情期间见习的方式
本次问卷调查共有229名医学生应答，其中男性106人(46.29%)，女性123人(53.71%)，平均年龄22.5±1.5岁。自疫情爆发以来呼吸科线下见习的有119人，占比51.97%；
线上100人，占比43.67%；
因其他原因未接受线上或线下见习的10人，占4.37%。
2.2 线上教学中答疑互动、小组合作学习的形式以及线上教学满意度影响因素
在线上教学答疑互动方式中最常见以及满意度最高的是课堂答疑，均占93%(图1A，B)；
而在线上小组合作学习形式中最常见和满意度最高的是相互理解知识点，分别占80%和84.9%(图1C，D)。大部分同学(98%)对线上教学表示满意，在线上教学满意度影响因素的调查显示，大多数学生认为师生互动情况(75%)和学生对于线上教学方式的适应程度(71%)是影响线上教学满意度的主要因素(图1E)。
2.3 线上教学的师生课堂互动、学生注意力、知识掌握度以及教学效果影响因素评价
大部分学生在线上课堂与老师的互动不足，仅有17%的学生对于教师提出的问题积极回应(图1F)，而在课堂注意力的调查中，大部分学生能表示能集中精神听课(图1G)。对于线上所学知识掌握度的调查显示，大部分学生(73%)表示基本掌握，不确定掌握程度的占17%，完全掌握的仅6%。在对教学效果影响因素的重要性评价中，师生互动、教学内容和讲课方式、学生对课程的兴趣度、学生感知课程内容的能力以及学生对线上平台满意度的重要性分别为83%、83%、80%、78%和70%(图1I)。
2.4 线上和线下教学课程内容满意度、教师教学态度评价的对比以及疫情管控期间见习方式倾向
我们对线上和线下教学的课程内容满意度以及教师教学态度评价进行了比较(表1)。在三种教学内容满意度的对比中，无论那个组的学生均对理论教学有较高的满意度。与线上教学相比，线下实践教学和技能教学满意度更高，具有显著统计学差异；
线上教学的学生更能感受到教师带教过程中积极、热情、严谨的教学态度，与线下教学相比具有显著统计学差异。对所有接受了问卷调查学生疫情期间倾向的学习方式进行调查显示，56.33%的学生倾向于线上线下混合教学，31.88%倾向于线下教学，仅有9.61%倾向于线上教学(图1J)。
表1 线上与线下教学满意度以及教师平度评价
注：A.线上教学答疑互动方式;B.线上教学答疑互动方式满意度;C.线上小组合作形式满意度;D.线上小组合作形式满意度;E.线上教学满意程度影响因素评价;F.线上教学师生互动情况;G.线上教学学生注意力情况;H.线上教学知识掌握情况;I.线上教学效果影响因素重要性评价;J.疫情期间见习方式的倾向
医学是一门知识与经验相结合的学科，传统的临床见习教学模式是医学生必须到医院进行见习，以逐步训练问诊技巧、体格检查、病历书写，观摩基本操作技能，培养临床思维能力，熟悉医院的基本诊疗流程和制度，为实习做好准备。新型冠状病毒肺炎疫情使得传统临床见习教学模式面临巨大挑战。随着互联网的普及以及各种线上会议APP、课堂软件的出现，应教育部要求，各高校在疫情防控期间施行线上教学，以实现“停课不停教、停课不停学”的目标，从而保证疫情防控期间的教学进度和教学质量[2]，然而其在临床见习的教学效果以及满意度尚待探索。
线上教学是一把双刃剑，在临床见习的实践中有其明显的优势与劣势。对于教师而言，线上教学资源比传统课堂教学更丰富，可以突破时空的束缚，学生授课内容同质化更好；
在以教师作为标准化病人与学生问答时能更清楚发现学生的错误以便及时纠正，更能了解每个学生以便进行个体化教导，提高学生的学习积极性；
线上教学录播后可反复播放，有助于学生多次学习对难重点更好掌握。然而，线上教学也可能给教师带来了一些挑战，如缺少集体上课的氛围，某些自律性较差的学生学习热情和质量不高；
不能与学生面对面交流，无法观察学生上课的状态，教师授课热情可能降低，影响教学效果[3]；
此外，授课时学生不定时通过聊天界面文字提问，存在网络卡顿、掉线风险，可能导致教师授课时分心、影响授课质量，导致教师教学和学生学习的体验感差。
线上教学对于医学生而言同样有利有弊，特别是在实践教学方面是弊大于利。我们的研究显示，线上组与线下组学生对理论教学的满意无显著差异，而实践和技能教学的满意度线上组显著低于线下组。这主要是因为在理论知识教学过程中，线上教学可以反复回放、课后能结合课件、视频反复温习，突破传统课堂时间的限制，学生可灵活安排时间来自主学习，将传统被动式学习转变为主动性学习，多维度促进学生学习效率的提高。我们也发现部分学生在上网课时存在互动不足、注意力不集中等情况，这也是线上课堂的局限性；
最主要原因是医学是一门实践性非常强的学科，仅线上教学无法完全代替到医院见习，这也是线上教学在见习教学中的最大限制。
在严格的防疫政策下，线上教学尽管有明显的弊端，但仍然是在疫情防控期间见习首选的教学方式，如何提高线上教学效果是当前值得研究的问题。首先，充分备课。除外理论知识充分备课外，科室教研室应当尽量以临床实践的角度，制作规范的见习视频，例如临床医生日常问诊、体格检查，规范的临床操作，能让学生在学习中有代入感。此外，积极引导学生进行课堂互动以及合作能力以提升教学效果以及提高满意度[4]。结合本次调查结果，我们建议教师应该准备好科学合理的问题在课堂中与学生进行互动，同时合理安排时间让小组之间充分讨论。此外，提升教师自身授课技巧，提升课堂趣味性，引导学生对课程内容的感知和兴趣也是非常重要的。
随着疫情进入常态化防控阶段，在动态清零的防疫政策下，根据学校、教学医院规定，在做好核酸检测以及防护的情况下，已经开展正常的传统线下见习；
然而，线上教学始终需要应用和探索。我们也关注到，大部分学生渴望接受线下见习，这也提示我们应在线上教学的基础上探索科学的教学方式，以满足学生的学习需求。因此，我们建议见习课前可采用线上讲解理论知识，视疫情防控情况决定是否安排线下见习，一来提前了解见习的理论知识，提高见习的学习效率；
又可以缩短医院内见习的时间，减少感染的机会，从而降低风险。
综上所述，在新冠疫情进入常态化防控阶段，医学见习线上教学模式可作为传统线下教学模式的有效替代，且有较好的教学效果和满意度，但需要进一步优化疫情期间的教学模式，充分结合线上教学与实践教学的优势，设计出更合理、科学的见习课程，是下一步需要探索的方向。
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