朱辰辰，陈幸生，王晓春,周 婷，舒琳睿，张 琦，胡江宁
(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；
2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)
神经源性膀胱是指中枢神经系统受损后引起的膀胱功能障碍[1]。临床研究[2]表明，导致神经源性膀胱的原因有很多，如脑血管病变、外周神经病变、阿尔茨海默病、脊髓损伤、脊柱和盆腔手术、多发性硬化症。其中，脊髓损伤是引起神经源性膀胱的主要原因。脊髓是人体排尿中枢所在之处，可控制逼尿肌和尿道内、外括约肌的活动。脊髓损伤系脊髓结构或功能的损害，不仅可以造成患者肢体感觉功能障碍、神经功能障碍等，也会引起排尿功能障碍，严重者可致大小便功能障碍。本病易使患者产生消极心态，严重影响其生活质量[3-4]，并给患者家人的工作、生活带来巨大压力。若此病长期迁延不愈，则易引发多种泌尿系疾病，甚至可能在疾病晚期致使肾功能严重受损，引发急慢性肾衰竭[5]，是造成患者死亡的主要原因[6]。研究显示，针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，对患者的排尿功能、日常生活能力及生存质量的提高具有肯定的疗效。本研究采用芒针深刺八髎穴联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，并与普通针刺联合膀胱功能训练进行比较，现将研究结果报道如下。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 符合《神经源性膀胱诊断治疗指南》[7]及美国脊髓损伤协会《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》[8]制定的临床诊断标准。①有脊髓损伤病史；
②影像学检查(脊髓MRI、CT)符合《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》并诊断为脊髓损伤；
③有尿频、尿急、排尿障碍、膀胱胀等症状；
④膀胱残余尿量大于100 mL。
1.1.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[9]和《中药新药临床研究指导原则》[10]制定的“癃闭”的诊断标准。①有脊髓损伤病史；
②尿频、尿急，但小便量少，且点滴而出，严重时闭塞不通，尿道无赤涩疼痛感；
③下腹部胀满、膨大；
④膀胱检查：尿液未排净。
1.1.3 诊断要求 需符合2个及以上主症，或1个主症及2个次症，并根据当时患者的诱因、症状、体征等可明确诊断。如果没有典型症状时可以结合影像学确诊本病。
1.2 纳入标准 ①符合中西医诊断标准；
②脊髓休克期已过，神志清楚，目前生命体征平稳；
③病程<24个月；
④未携带导尿管；
⑤膀胱残余尿量>100 mL；
⑥年龄为18～65岁，性别不限；
⑦自愿参加本研究，配合研究工作并签署知情同意书。
1.3 排除标准 ①不符合中西医诊断标准；
②重要脏器患有严重疾病者；
③糖尿病、严重肾炎等肾脏疾病的患者；
④尿道口异物阻塞者；
⑤排尿时合并严重自主神经反射亢进(表现为血压极高，心跳过缓，头痛耳鸣、鼻黏膜充血堵塞、恶心、焦虑、颜面潮红，甚至影响到睡眠以及日常生活等)者；
⑥已完成膀胱相关手术者；
⑦病情不稳定、意识模糊等；
⑧晕针、畏针以及拒绝针刺治疗者。
1.4 病例剔除与脱落的标准 ①二次检查时，存在与上述诊断标准不符的患者，或因为各种原因无法继续试验者；
②入选后患者突发各种严重疾病不能继续试验者，治疗过程不完整、治疗次数不足无法判断疗效者；
③治疗过程中，不服从试验安排，或者发生并发症、无法继续本项研究者，或自愿主动退出本项研究者。
1.5 一般资料 选取2020年7月至2022年3月于安徽中医药大学第二附属医院脑病四科治疗的54例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，治疗前告知患者注意事项，并在征求本人及授权委托人同意后签署知情同意书。先对患者进行残损分级评级，再将54例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组27例。观察组：男12例，女15例；
年龄28～67岁，平均年龄(44.93±9.77)岁；
病程2～8个月，平均病程(4.33±1.57)个月；
残损分级：B级17例，C级10例。对照组：男10例，女17例；
年龄26～68岁，平均年龄(39.85±9.89)岁；
病程2～9个月，平均病程(5.11±2.01)个月，残损分级：B级14例，C级13例。两组患者年龄、病程、残损分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.1 治疗方法
2.1.1 常规治疗 两组患者均进行膀胱功能训练。①饮水要求：患者总饮水量为每日(2 000±100)mL，三餐中每餐分别饮水400 mL，10点、16点、20点分别饮水200 mL。②间歇导尿：残余尿量<100 mL时，不导尿；
100～150 mL时，每日导尿1～2次；
150～200 mL时，每日导尿3次；
残余尿量>200 mL时，每日导尿4次；
残余尿量>300 mL时，每日导尿5次。全程严格遵守无菌操作。若患者尿路感染基本控制，或无尿路感染且症状稳定后，每日导尿4～6次，注意观察尿液情况。当膀胱容量≥250 mL、残余尿量≤150 mL，并长时间无尿路感染时，可结束导尿。③导尿手法操作：嘱患者用手指在其耻骨联合上方进行7～8次有节奏的轻拍，间歇3 s，反复操作2～3 min，30 min后对患者进行导尿。
2.1.2 对照组 ①取穴：参照“十三五”规划教材《针灸学》[11]取中极、膀胱俞、秩边、三阴交、阴陵泉。②操作：将皮肤用碘伏无菌操作后清洁干燥，上述穴位予以75%乙醇无菌操作，选用华佗牌一次性无菌针灸针(0.30 mm×40 mm，苏州医疗用品有限公司生产)，针刺前为患者导尿1次，尽量使膀胱处于排空状态，确保患者安全及针刺操作的顺利。在中极、三阴交、膀胱俞、秩边、阴陵泉穴位上直刺30 mm左右，直至患者感到酸、麻、重、胀为佳，留针时间为30 min，留针期间行针1次。③疗程：每日1次，治疗6 d，休息1 d，7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。
2.1.3 观察组 ①取穴：在骶区，分别正对第1、2、3、4骶后孔中取上髎、次髎、中髎、下髎。②操作：将皮肤用碘伏无菌操作后清洁干燥，上述穴位予以75%乙醇无菌操作，选用芒针(0.30 mm×125 mm，苏州天协针灸器械有限公司生产)，首先垂直针刺下髎穴，刺入骶后孔至骶前孔后，针尖有突破感停止进针，再针刺中髎穴，针身与皮肤的角度为60°～75°，再针刺次髎，针身与皮肤的角度为30°～60°，最后针刺上髎穴，针身与皮肤的角度为15°～30°，依次斜向内下方进针，下髎穴、中髎穴、次髎穴、上髎穴进针深度为60～100 mm，对于肥胖或者取穴困难的患者，将小腹用枕头垫高并抬高臀部，充分暴露且上翘骶骨，以便扪及骨性标志，对穴位进行精确定位，进针时如遇骨性阻碍，将针尖提至皮下，改变进针方向进行针刺，直至针下有落空感为佳。进入骶后孔后，若患者有强烈针感且向会阴部、小腹放射或者触电感，即为得气，此时停止进针；
若患者有强烈针感但没有向会阴部、小腹放射或者触电感，调整进针角度和方向，继续缓慢进针，直到患者有得气感。针刺完毕后，采用导气针法，小幅度持续捻针，动作轻柔、缓慢，让患者感觉到向小腹、肛门、会阴部位及盆腔有轻微的放射性针感或者触电感，整个过程力求让患者感觉舒服，无痛苦，以患者可以耐受为度，留针时间为30 min，留针期间行针1次。③注意事项：因针刺八髎穴较深，易刺伤膀胱、肠等空腔脏器引起疼痛、出血等意外情况，应对患者进行及时处理并严格记录。损伤轻者，卧床休息一段时间后，一般即可自愈。如损伤较重，或继续有出血倾向者，应加用止血药，或局部作冷敷止血处理，并加强观察；
注意病情及血压变化。若损伤严重，出血较多，出现休克时，则必须迅速进行输血等急救措施。④疗程：每日1次，连续治疗6 d，间歇1 d，7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 排尿日记 排尿时采用1 000 mL刻度杯收集尿量并记录每次排尿量，计算得出平均排尿量。记录治疗前后两组患者的排尿次数、最大排尿量、平均排尿量。排尿次数数值越小表明治疗效果越好，最大排尿量、平均排尿量数值越大表明治疗效果越好。
2.2.2 尿流动力学指标 利用尿流动力学分析仪(型号Bidoc 970A+，成都维信电子科大新技术有限公司生产)，由专人记录最大尿流率并进行尿流动力学分析。
2.2.3 膀胱残余尿量 利用彩色超声仪(西门子Siemens ACUSON S3000，德国生产)对排尿后患者进行超声检测并记录残余尿量。
2.2.4 疗效判定标准 治愈：患者膀胱功能恢复，排尿正常，临床症状消失；
男性最大尿流率>15 mL/s，女性最大尿流率>20 mL/s；
膀胱残余尿量≤50 mL。显效：患者膀胱功能基本恢复，排尿基本恢复正常；
男性最大尿流率为10～12 mL/s，女性最大尿流率为13～15 mL/s，或最大尿流率在原有基础上增加50%及以上；
膀胱残余尿量为51～100 mL，或残余尿量减少60%及以上。有效：患者膀胱功能部分恢复，需借助肌肉收缩排尿，仍有部分临床症状，偶尔进行导尿；
最大尿流率在原有的基础上增加20%以上；
膀胱残余尿量为101～200 mL，或膀胱残余尿量减少范围为30%～59%。无效：患者膀胱功能无明显改善，仍有各种临床症状，需长期间歇导尿；
最大尿流率在原有的基础上增加≤20%，或无增加反而减小；
膀胱残余尿量>200 mL。
2.2.5 生活质量指数评分 采用Costa等[12]编制的Qualiveen量表，包括“困扰、受限、担心、感觉”4个维度共计30个条目。每个条目0～4分，共计120分，分别代表没有、一点、中等、较严重、极为严重。计算患者治疗前后生活质量指数评分，得分越少表明患者恢复越好。
3.1 两组患者治疗前后排尿日记指标比较 两组患者治疗后排尿日记各指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组各项指标改善情况显著优于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后排尿日记指标比较
3.2 两组患者治疗前后最大尿流率、膀胱残余尿量比较 与治疗前比较，治疗后两组患者最大尿流率显著增加，膀胱残余尿量显著减少(P<0.05)，且观察组最大尿流率增加程度及膀胱残余尿量减少程度均大于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后最大尿流率、膀胱残余尿量比较
3.3 两组患者治疗前后生活质量指数评分比较 与治疗前比较，治疗后两组患者生活质量指数评分均显著减少(P<0.05)，且观察组患者生活质量指数评分减少程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前后生活质量指数评分比较
3.4 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表4。
表4 两组患者临床疗效比较
神经源性膀胱是由各种原因造成的脊髓损伤，致使神经中枢受损，导致无法控制逼尿肌、膀胱括约肌的收缩与松弛，故患者出现排尿困难等诸多下尿路症状，严重者上、下尿路均会出现功能障碍，可进一步发展为泌尿系统感染、肾盂肾炎、肾脏结石，最终发展为肾衰竭[13-14]。故治疗上应在避免并发症的前提下，积极治疗并改善患者膀胱功能，帮助患者提高生活质量[15]。
目前，西医治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的方法主要有药物治疗、导尿术、膀胱功能训练等非手术治疗以及手术治疗，这些方法可一定程度上改善膀胱功能并减少残余尿量，但长期疗效欠佳。近年来，研究[16-18]表明，针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱疗效较好，且不良反应小。《针灸大成》：“次髎主小便赤淋”“中髎、下髎主小便不利”。临床上，针灸不仅可帮助脊髓损伤患者恢复肢体功能，也可治疗癃闭等相关症状，疗效显著[19-21]。针灸治疗神经源性膀胱的主要作用在于对针刺部位周围产生较强的刺激，保障经络气血运行顺畅，激发人体正气，促进膀胱逼尿肌和括约肌功能的恢复，从而帮助患者改善症状。本病选用芒针治疗，其特点是针身长，可透刺数穴、深刺穴位，故针感较其他针法更强，从而更好更快地激发经气[22]。随着芒针的缓慢深入，以达到“气至病所”的效果，从而发挥疏通经络、行气活血等治疗作用，这是其他针法难以替代的；
且芒针得气快、针感强，能增强神经源性膀胱患者的穴位刺激，能有效提高治疗效果。
关于八髎穴的记载，最早见于《黄帝内经》。《素问·骨空论》：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上。八髎在腰尻分间。”八髎穴为上髎、次髎、中髎及下髎4对穴位的总称，分别位于第1、2、3、4骶后孔中，左右2穴，共8穴，因此称作八髎穴。如《医宗金鉴》中记载：“尾骶骨即尻骨也，其形上宽下窄，上承腰脊诸骨，两旁各有四孔，名曰八髎。”古代医家通过积累治疗经验和观察临床疗效，发现八髎穴能够治疗泌尿系疾病。《经穴主治症》有论述：“治男女生殖疾患，腰痛、泌尿系疾患有效。”《备急千金要方》记载：“大小便不利，灸八髎百壮。”由此可见，刺激八髎穴可疏导水液，调节机体膀胱功能。西医解剖中，八髎穴下方正对骶后孔，深部有参与骶髓排尿反射的盆骶神经以及阴部神经。芒针深刺八髎穴时，可直达骶后孔出口处的骶神经，使兴奋直达骶神经干，直接调节产生神经反射作用，加强膀胱平滑肌收缩能力，同时还可以松弛盆底和膀胱括约肌，进而引发排尿活动。“髎”为孔隙之意，指膀胱经的地部经水在体表此处的空隙流入体内与膀胱相连接，故其可以治疗小便不利、尿潴留等泌尿系疾病。此外，癃闭的发生与膀胱功能失调密切相关。八髎穴属膀胱经，与肾经相表里，故既可填补肾精又可以调节膀胱气化功能。八髎穴的位置靠近膀胱，为近部取穴，针刺得气后便于气直达病所。
本研究结果显示，两组患者治疗后排尿日记指标、尿流动力学参数(最大尿流率)、膀胱残余尿量及生活质量指数评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组在各方面改善情况均优于对照组(P<0.05)。观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)。
综上所述，芒针深刺八髎穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱取穴少，疗效显著，能有效改善患者的膀胱功能。
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